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行政复议申请书(样本)

来源:    编辑:    点击:8095次    时间:2014-01-02

行政复议申请书

 

申请人:(姓名)    性别:           出生年月:

身份证(其他有效证件)号码:             工作单位:

住所:(联系地址)        邮政编码:             电话:

(法人或者其他组织)(名称)

住所(联系地址)         邮政编码:             电话:

法定代表人或者主要负责人(姓名)        职务:

委托代理人:(姓名)         电话:

被申请人:(名称)

行政复议请求:

事实和理由:

 

此致

(行政复议机关名称)

 

 

附件:1.申请书副本2份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书(有委托代理人的)

 

 

申请人(签名或者盖章):       

(申请行政复议的日期)   年   月   日